DISASTRO LINATE

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Il disastro di Linate, con un numero finale di 118 vittime, è stato il più grave incidente aereo mai avvenuto in Italia; limitatamente alle collisioni al suolo è superato nel mondo solo dal disastro di Tenerife.

L'8 ottobre 2001 alle ore 08:10 locali un McDonnell Douglas MD-87 della compagnia aerea SAS registrato SE-DMA, in fase di decollo dall'aeroporto di Milano-Linate, entrò in collisione con un Cessna Citation CJ2 entrato erroneamente nella pista di decollo a causa della fitta nebbia. Dopo l'impatto, l'MD-87 non riuscì a completare la fase di decollo e si schiantò contro l'edificio adibito allo smistamento dei bagagli situato sul prolungamento della pista. L'urto e l'incendio successivamente sprigionatosi non lasciarono scampo agli occupanti di entrambi gli aeromobili, né a quattro addetti allo smistamento bagagli al lavoro nel reparto. Il ritardo dei soccorsi, che entrarono in azione dopo diversi minuti, anche a causa della nebbia, impedì di trarre in salvo molte vittime, che finirono quindi per morire arse vive. Un quinto addetto ai bagagli si salvò, unico sopravvissuto al disastro: si tratta di Pasquale Padovano, ustionato sulla quasi totalità del corpo.

A meno di un mese di distanza dagli attentati dell'11 settembre 2001 di New York, e per giunta nello stesso giorno in cui era iniziata la guerra in Afghanistan, molti, in un primo momento, pensarono a un attentato terroristico. Le indagini seguenti rivelarono invece che si era trattato di un incidente e che nel disastro aveva rivestito un ruolo importante una segnaletica non adeguata (ai piloti un errore presentava un'inesistente pista di rullaggio S-4), la mancanza della strumentazione necessaria a gestire il traffico a terra (radar di terra non installati e sensori di rilevamento disattivati anni prima) e la poca attenzione da parte dei controllori del traffico aereo. Considerato anche che appena 24 ore prima della tragedia si era sfiorato un incidente con le stesse circostanze, e che già in media una volta a settimana un aereo invadeva la pista principale per cause identiche a quelle sopracitate, si optò per un ripensamento dell'intera organizzazione dell'Aeroporto di Linate, che si era rivelato incapace di gestire situazioni causa di incidenti potenzialmente evitabili in un aeroporto moderno.

La mattina dell'8 ottobre 2001 la pista dell'aeroporto di Milano-Linate era avvolta da una fitta nebbia e la visibilità era ridotta a meno di 200 metri.

Il volo SK686, MD-87 della SAS diretto a Copenaghen, era previsto in partenza alle ore 07:35, ma a causa delle condizioni meteorologiche avverse gli fu assegnato un CTOT (Orario calcolato di decollo) per le 08:16.

Il volo D-IEVX, Cessna Citation per Parigi con a bordo l'imprenditore Luca Fossati, era programmato per le 07:45 e ricevette invece un CTOT per le 08:19.

Alle 07:54 il pilota del volo SK686 ricevette dal controllore dei movimenti al suolo (Ground - GND - frequenza 121,8 MHz) l'autorizzazione al rullaggio dal piazzale nord al punto attesa CAT 3 via raccordo R4.

Alle 08:01 il pilota dell'MD-87 selezionò la nuova frequenza sul suo apparato e contattò il controllore TWR. Quattro minuti dopo il Cessna D-IEVX, parcheggiato al piazzale ovest, ricevette dal controllore GND l'autorizzazione al rullaggio; l'autorizzazione istruiva il Citation a rullare verso nord via raccordo R5 e a contattare al punto attesa prima del prolungamento della pista principale (pista 36R, cioè 36 destra).

Il pilota non fece una ripetizione corretta; egli infatti ripeté che avrebbe richiamato prima di raggiungere la pista principale anziché il prolungamento della pista principale; tuttavia il controllore non diede importanza alla ripetizione non perfetta.

Ripetuta l'istruzione, il pilota del Cessna commise un errore fatale: probabilmente disorientato dalla nebbia e dalla segnaletica inadeguata, raggiunto il bivio R5-R6, anziché procedere a sinistra verso nord, girò a destra e imboccò il raccordo R6.

Le scritte dipinte sull'asfalto erano logore e anche con una visibilità ottimale non era immediato distinguere il 5 dal 6, dato che i caratteri usati erano fuori norma. Passato il bivio, nessuna indicazione segnalava su quale raccordo ci si stesse muovendo e quindi il pilota non ebbe più occasione di accorgersi dell'errore commesso.

Circa trenta secondi dopo, un altro aeromobile (matricola LX-PRA) venne autorizzato al rullaggio dal piazzale ovest seguendo lo stesso tragitto del Cessna, ma la comunicazione avvenne in italiano (cosa permessa, ma sconsigliata dalla normativa internazionale); i piloti del D-IEVX non poterono quindi comprenderla.

Alle 08:08 il pilota del Citation, rullando sul raccordo R6, incontrò un punto d'attesa denominato S4; tale indicazione non era riportata su alcuna mappa e non era a conoscenza né dei piloti, né dei controllori del traffico aereo. Il pilota comunicò tale posizione al controllore GND.

Il controllore GND rispose di mantenere la posizione.

Il controllore GND, che come già detto non era nemmeno lui a conoscenza dell'esistenza di quel punto d'attesa, non capì la comunicazione appena ricevuta. Si persuase quindi che il S4 fosse un errore del pilota e che il Citation dovesse necessariamente trovarsi sul raccordo R5; lo istruì quindi a proseguire il rullaggio verso il piazzale nord.

Anziché dirigersi verso il piazzale principale però, il velivolo proseguì sul R6, apprestandosi ad entrare contromano nella pista 36R.
Contemporaneamente, il controllore TWR autorizzò al decollo per pista 36R il volo SK686

L'MD-87 si allineò e iniziò la sua corsa di decollo mentre il Cessna entrava in pista in direzione opposta all'altezza del raccordo R6.

Alle 08:10.18, con il muso già alzato e in procinto di staccarsi dal suolo, l'MD-87 si schiantò contro il Citation a una velocità di 146 nodi (270,5 km/h), spezzandolo in tre tronconi e uccidendone i 4 occupanti.

Nell'urto, l'aereo di linea perse il motore destro e la gamba destra del carrello principale. Il pilota portò le manette al massimo tentando ugualmente di alzarsi in volo, riuscendoci solo per pochi secondi e fino una quota massima di 35 piedi (12 metri).

La perdita del motore destro e il calo di potenza del sinistro (causata dall'ingestione dei detriti del Cessna) non gli permisero di salire ulteriormente e l'MD-87 ridiscese sulla pista, poggiando sulla gamba sinistra del carrello e sull'estremità alare destra. Il pilota portò dunque le manette al minimo e poi attivò gli inversori di spinta e i freni e provò a governare aerodinamicamente la direzione del velivolo; tale sequenza di manovre, eseguita dal comandante svedese Joakim Gustafsson, venne in seguito giudicata talmente appropriata da essere inserita nei manuali tecnici della compagnia scandinava.

Tuttavia il sistema idraulico era danneggiato, le superfici di controllo rispondevano male e l'aereo risultava essere ormai del tutto ingovernabile. Pertanto, terminata la pista, continuò a strisciare sull'erba, curvando leggermente a destra a causa dell'attrito dell'ala a terra, terminando la sua corsa contro il fabbricato del deposito bagagli, posto sul prolungamento della pista, ad una velocità di 139 nodi (257,60 km/h).

L'impatto con l'edificio causò la morte di tutti i 110 occupanti dell'aereo; il successivo incendio sprigionatosi uccise poi 4 degli operatori al lavoro nel deposito bagagli e ne ferì altri 4.

Nella ricostruzione e analisi degli incidenti aerei, viene individuata una cosiddetta "catena degli eventi", cioè l'insieme degli episodi che sono stati singolarmente determinanti (o comunque rilevanti) per il verificarsi del fatto. Analizzare la catena degli eventi permette di individuarne e comprenderne le singole concause e aiuta a prevenire il ripetersi dei medesimi errori, modificando la normativa o sensibilizzandone la puntuale applicazione.

L'incidente di Linate è stato esaminato dalla Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo (ANSV), il cui rapporto finale è stato pubblicato il 20 gennaio 2004. Il rapporto indica come "causa effettiva" dell'incidente l'immissione del Cessna sulla pista in uso, tuttavia sottolinea chiaramente che la colpa non può imputarsi in modo inequivocabile ai piloti del Cessna, in quanto indotti all'errore anche da oggettive e gravi carenze nelle infrastrutture aeroportuali e nelle procedure utilizzate.

La bassa visibilità presente quella mattina ha di certo avuto un ruolo cruciale; in condizioni di visibilità buone, se anche il pilota del Cessna Citation CJ2 avesse imboccato la pista contromano i controllori in torre di controllo avrebbero potuto vederlo e fermarlo. La visibilità il giorno dell'incidente era di 200 metri, o anche inferiore (secondo altre fonti dell'ordine dei 100 m), e fu considerata una delle cause.

L'aeroporto di Milano-Linate è uno degli scali passeggeri più trafficati d'Italia, e pertanto l'area dedicata al traffico commerciale era segnalata e illuminata secondo la normativa ICAO; lo stesso non si poteva dire del piazzale ovest, utilizzato dall'aviazione generale, molto arretrato riguardo a segnaletica e illuminazione. Al bivio cui si trovò il Cessna, le scritte R5 e R6 dipinte sull'asfalto erano sbiadite e utilizzavano un carattere non a norma risultando poco leggibili, a maggior ragione nella nebbia dell'8 ottobre. Inoltre, superato tale bivio, nessuna indicazione su tutta la lunghezza del raccordo R6 rammentava al pilota la sua posizione; l'unico modo in cui il pilota avrebbe potuto rendersi conto del proprio errore era osservando la bussola magnetica. Sempre sul raccordo R6, il punto d'attesa S4 non era riportato su alcuna cartina, risultando dunque sconosciuto a piloti e controllori di volo.

Il pilota del DIEVX ha di certo commesso l'errore più evidente: istruito a dirigersi a nord e a percorrere il raccordo R5, ha invece imboccato il raccordo R6. Anche l'arrivo a Linate due ore prima era ugualmente avvenuto però al di fuori delle regole: sia l'equipaggio del volo DIEVX sia l'aeromobile non erano certificati per un atterraggio con una visibilità inferiore a 550 metri, ma i piloti decisero di provarci comunque, riuscendo.

Se si fossero attenuti alle procedure, avrebbero dovuto dirottare su un altro aeroporto e alle 08:05 non sarebbero ripartiti dal piazzale ovest di Linate. Sia la fase di arrivo che quella di partenza, quindi, sono state condotte al di fuori delle regole, non essendo i membri dell'equipaggio abilitati a volare con quelle condizioni meteorologiche.

L'autorità preposta alla verifica delle abilitazioni e al rispetto delle norme locali vigenti (Direzione Generale per l'Aviazione Civile - sezione aeroportuale) aveva mancato clamorosamente di eseguire le necessarie verifiche.

L'aeroporto di Linate era stato equipaggiato di un sistema ASMI (Aerodrome Surveillance Monitoring Indicator) fino al 29 novembre del 1999, data in cui venne disattivato in quanto obsoleto; l'8 ottobre 2001 il nuovo radar di tipo SMGCS (Surface Movement Guidance and Control System) era già stato acquistato, ma i lavori di installazione erano fermi da mesi in attesa delle necessarie autorizzazioni. Il 19 dicembre 2001 il nuovo radar di terra ha iniziato a funzionare e da allora è stato un ausilio essenziale per i controllori di Linate.

Il controllore al lavoro sulla frequenza GND stava sopportando un carico di lavoro successivamente definito gravoso ed era costretto - data l'indisponibilità di un radar di terra - a basarsi sui riporti di posizione effettuati dai piloti per determinare la posizione degli aeromobili al suolo. Non aveva quindi modo di accorgersi dell'errore del DIEVX, che aveva imboccato il raccordo R6 e si dirigeva verso la pista.

La comunicazione effettuata dal pilota del Cessna riguardante l'attraversamento del punto S4, non riportato sulle mappe aeroportuali ufficiali né conosciuto dagli operatori aeroportuali principali(si ritiene fosse una vecchia segnaletica orizzontale rimasta in eredità da lavori condotti in tempi remoti) era giunto in cuffia del controllore molto attenuato. Durante il processo di 2º grado si sarebbe scoperto che l'apparato di registrazione radiofonica "RACAL" aveva un sistema di controllo automatico del guadagno che consentiva di innalzare la qualità ed il livello del segnale registrato, ma non di quello inviato in cuffia. Chi ha riascoltato successivamente le registrazioni, ha potuto quindi godere di una qualità audio superiore rispetto al controllore in servizio.

Il controllore non rilevò nell'anomalia del riporto del punto S4 effettuato dal pilota del Cessna alcun elemento di rischio; è stato riconosciuto alla tesi difensiva che il rumore ambientale dovuto all'alto numero delle conversazioni in atto, la bassa qualità del segnale audio e la totale ignoranza dell'esistenza del punto S4 in questione interferirono in maniera determinante nel processo mentale seguito dal controllore stesso, il quale istruì i piloti del Cessna a proseguire il rullaggio nella certezza che l'aeromobile si stesse muovendo lungo il raccordo R5.

Nel dubbio di aver perso la posizione di un aereo, in quelle condizioni di visibilità le procedure imponevano di fermare tutte le operazioni e inviare un mezzo a verificare; è ragionevole pensare che il timore di ritardare gravemente l'operatività dell'aeroporto, con il rischio poi di un falso allarme, abbiano condizionato il giudizio del controllore. In ogni caso va riconosciuto che i piloti del Cessna non avessero mai fatto sospettare di nutrire qualche dubbio riguardo alla propria posizione.

Il volo SK686 era previsto per le ore 07:35 ma, a causa di restrizioni imposte dall'Air Traffic Flow Management, ricevette uno slot alle 08:16. Il volo DIEVX era previsto per le ore 07:45, ma ricevette uno slot alle 08:19. Quindi, in condizioni normali, i due velivoli sarebbero stati divisi da 10 minuti, mentre le restrizioni al traffico aereo ridussero questo spazio a soli tre minuti, "avvicinando" i due aeromobili.

Gli standard internazionali riguardanti gli incidenti aerei (ICAO, Annesso 13), come ricordato nel report finale dell'ANSV sull'incidente, impongono l'arrivo dei primi soccorsi entro due minuti dall'evento (e comunque entro tre minuti devono essere presenti tutti i mezzi antincendio previsti dalla norma), solo in condizioni di visibilità ottimale; quella mattina a Linate i soccorsi impiegarono otto minuti (undici secondo altre fonti) a raggiungere l'MD87 e 26 minuti a rinvenire i resti del Cessna.

Questo non ha certo avuto alcun ruolo nell'evento in sé, né può aver influito sul numero delle vittime: anche se le autopsie sugli occupanti del Cessna hanno evidenziato la presenza di gas combusti nei polmoni dei piloti, le relazioni tecniche non riportano comunque possibilità di salvezza anche in caso di un intervento immediato dei soccorsi.

Il macroscopico ritardo però, per quanto condizionato dalla scarsa visibilità, è aggravato ulteriormente dal fatto che proprio a Linate, tempo prima, era avvenuta la presentazione di un sistema di navigazione GPS da installare sui mezzi di soccorso dell'aeroporto.

L'evidenza documenta che la mattina dell'8 ottobre 2001 il Cessna tedesco rullò consapevolmente sul raccordo aeroportuale che sapeva vietato per l'immissione alla pista di decollo; che non vi fu dunque nessun errore, ma una violazione deliberata delle regole del traffico a terra che era "prassi comune" per i voli in partenza dallo scalo Vip; che a convincere il Cessna a quella manovra fu verosimilmente la circostanza che a percorrere il raccordo "sbagliato", pochi minuti prima, era stato un altro personal jet, un Gulfstream IV della flotta Mediaset. I movimenti e le conversazioni terra-bordo-terra del Gulfstream Mediaset non sono stati oggetto di alcun approfondimento delle indagini condotte dall'Agenzia per la sicurezza al volo, organo della presidenza del consiglio dei ministri.

Le predette affermazioni, contenute in un articolo giornalistico, sono state oggetto di precisazione da parte dell'ANSV sul proprio sito web istituzionale, che sinteticamente chiarisce: a) l'ANSV non è un organo della Presidenza del Consiglio dei Ministri, ma una autorità ad ampia autonomia che opera, per legge, con indipendenza di giudizio e di valutazione, vigilata esclusivamente sotto il profilo contabile (e non tecnico) dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri; b) le affermazioni contenute nell'articolo in questione tendono a screditare il lavoro svolto dall'ANSV, insinuando intenzionali omissioni nell’inchiesta tecnica. A questo proposito si ricorda che nell'inchiesta tecnica condotta dall'ANSV erano accreditate, come previsto dalla normativa internazionale in materia, le autorità investigative ed i relativi consulenti di ben cinque Stati (Danimarca, Germania, Norvegia, Stati Uniti e Svezia) a vario titolo coinvolti nell'evento. I rappresentanti di tali Stati, tutti con una riconosciuta esperienza nel campo delle investigazioni aeronautiche, hanno partecipato a tutte le fasi dell’inchiesta tecnica dell'ANSV, prendendo visione della documentazione e delle evidenze acquisite. Tali Stati hanno integralmente condiviso la ricostruzione della dinamica dell’incidente effettuata dall'ANSV e le cause individuate da quest'ultima, manifestando il proprio apprezzamento per il lavoro obiettivo e trasparente svolto dalla stessa ANSV.

Come sempre accade dopo una tragedia, nuovi regolamenti, infrastrutture e procedure sono stati varati, sia a Linate che nel resto d'Italia, per aumentare la sicurezza degli aeroporti in caso di nebbia.

A Linate fu messa completamente a norma la segnaletica orizzontale; il raccordo R5 è stato rinominato raccordo N (November), dato che si sviluppa verso nord (North); il raccordo R6 ora si chiama K (Kilo). Il punto d'attesa S4 fu cancellato in quanto completamente inutile e su tutto il raccordo furono dipinti, ad intervalli regolari, dei segnali di NO ENTRY ("vietato entrare").

Allo stesso modo, tutti gli altri aeroporti afflitti dal problema della nebbia (come ad esempio Milano-Malpensa, Bergamo-Orio al Serio e Torino-Caselle) sono stati oggetto di importanti migliorie nella gestione dei movimenti al suolo con bassa visibilità.

Il 19 dicembre 2001, a soli due mesi dal disastro, tutti gli impedimenti che avevano ritardato l'installazione del radar di terra vennero definitivamente superati e la torre di controllo poté nuovamente avvalersi di tale utilissimo strumento.

Un radar di terra venne in seguito installato anche negli aeroporti di Torino e Bergamo, cosa già da tempo pianificata ma di certo eseguita più celermente a seguito dell'incidente.

A seguito del disastro vennero colmate anche molte lacune normative nell'ambito dell'aviazione civile: in data 30 giugno 2003, l'Ente Nazionale per l'Aviazione Civile produsse un regolamento denominato Operazioni ogni tempo nello spazio aereo nazionale; tale regolamento venne recepito dall'Enav e tradotto il 25 novembre 2004 in un documento intitolato Disposizioni operative permanenti per le procedure in bassa visibilità.

Tali disposizioni costituiscono in Italia il codice di riferimento per piloti e controllori del traffico aereo ogni qual volta si verifichi una "visibilità generale inferiore a 800 metri o portata visiva di pista (Runway Visual Range – RVR) inferiore a 550 metri".

Il 5 gennaio 2005 Enav varò il primo Corso LVP (Low Visibility Procedures - Procedure in bassa visibilità) per i propri controllori di volo; le regole LVP comprendono una serie di definizioni e prescrizioni per i controllori che effettuano "operazioni ogni tempo nello spazio aereo nazionale".

Il 17 novembre 2001 venne costituito ufficialmente a Milano il "Comitato 8 ottobre per non dimenticare", associazione (e successivamente anche fondazione) che unisce tutti i familiari delle persone che quel giorno persero la vita. Il comitato, voce ed espressione di tutte le famiglie, organizza, coordina e patrocina numerose attività "per non dimenticare" quanto accaduto quel giorno e per sensibilizzare l'opinione pubblica sul tema della sicurezza aerea, attraverso convegni e pubblicazioni. Per opera del comitato (e di molti comuni che hanno avuto vittime tra i loro cittadini), il 18 dicembre 2006 al Piccolo Teatro di Milano debuttòo lo spettacolo "Linate 8 ottobre 2001: la strage" dell'attore Giulio Cavalli. Grazie anche all'opera del comitato, numerosi comuni italiani intitolarono alla memoria delle vittime una piazza o un viale.

Il 23 febbraio 2002 anche in Scandinavia si costituì un comitato "per non dimenticare", che unisce i familiari delle vittime scandinave che viaggiavano sul volo della Sas: il nome dell'associazione è Skandinavisk förening för SK686, 8 oktober 2001.

Il disastro colpì molto gravemente anche la comunità svedese di go-kart in quanto sull'aereo c'erano alcuni dei suoi più promettenti piloti, di ritorno da un evento a Lonato. Dopo il disastro, il club nazionale degli sport automobilistici diede l'avvio ad iniziative per la raccolta di fondi insieme con alcuni dei parenti delle vittime. La fondazione costituita concede assegni annuali ai giovani più promettenti del go-kart svedese.

Il giorno 24 marzo 2002 venne inaugurato all'interno del Parco Forlanini prospiciente l'aeroporto il "Bosco dei faggi", composto di 118 piccoli faggi di diverse varietà, a ricordare il numero delle vittime dell'incidente, un albero per ogni vittima.

Il giorno del primo anniversario della sciagura, in presenza dell'allora sindaco di Milano Gabriele Albertini, venne posata al centro del bosco l'opera intitolata Dolore Infinito, una scultura realizzata dall'artista svedese Christer Bording e donata dalla Sas ai familiari delle vittime. Dolore Infinito, alta 230 centimetri, è composta da tre blocchi di granito di diverso colore posati su un basamento di pietra chiara e appoggiati l'uno all'altro al loro vertice superiore. I blocchi di granito di color marrone, rosso e nero sono stati estratti dalle cave della Svezia meridionale. La scultura si presenta con il lato interno di ciascuno dei tre blocchi perfettamente levigato e lucido, e con gli altri tre lati lasciati al grezzo; sul lato lucido interno, ciascun blocco presenta una superficie concava.

La scultura nasce da un'antica tradizione scandinava che risale ad almeno il 500 a.C.: è a questo periodo infatti che risalgono le Bautastenar ("pietre di bauta"), monoliti che venivano eretti per consentire alle generazioni successive di ricordare luoghi di grande significato, in commemorazione di avvenimenti di grande importanza o per onorare i defunti. Erette in numero variabile e in posizione verticale le Bautastenar non riportano iscrizioni.

Dolore Infinito è stata la prima Bautastenar realizzata dell'artista Christer Bording, nonché la prima in assoluto ad essere esposta in un luogo pubblico in un Paese non scandinavo. Intorno alla scultura, disposti come a ricordare le file di sedili di un aereo, vi sono listelli di pietra incisa riportano i nomi delle 118 vittime.

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